Prof. Waldemar Goździk: "Noworodki, seniorzy, chorzy przewlekle – to oni najczęściej przegrywają z sepsą. Musimy działać szybciej”

– Nie mamy rejestru sepsy, dlatego wciąż operujemy liczbami niepełnymi i nieobiektywnymi – mówi prof. Waldemar Goździk w rozmowie z Polityką Zdrowotną.

Prof. Waldemar Goździk: Tematów było bardzo dużo. To był piąty kongres „Pokonać Sepsę”, ale równocześnie odbywała się konferencja poświęcona postępowaniu w anestezjologii i intensywnej terapii. To dwa ważne wydarzenia.

Tradycyjnie pierwszą sesją, którą zawsze organizujemy i którą nazywamy "Kardioanestezja i intensywna terapia", była sesja poświęcona problemom leczenia wstrząsu kardiogennego.

Obecnie nasz szpital jest mocno zaangażowany w tzw. Narodowy Program Leczenia Wstrząsu Kardiogennego. To inicjatywa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która powstała między innymi na bazie naszych wcześniejszych doświadczeń Jesteśmy tzw. ośrodkiem pilotażowym dla tego programu m. System funkcjonuje w modelu HUB-SPOKE, w którym mniejsze szpitale przekierowują pacjentów w ciężkim wstrząsie do wyspecjalizowanych centrów o wysokiej kompetencji kardiochirurgicznej i z możliwościami wykorzystania technik mechanicznego wspomagania krążenia. Powoływane tam Shock Teamy wdrażają interdyscyplinarne, zaawansowane terapie ratujące życie, To ogromne przedsięwzięcie o dużym znaczeniu społecznym, które – jak się wydaje – w najbliższej przyszłości będzie się dalej rozwijać.

Wracając do sepsy – konferencję „Pokonać Sepsę” organizujemy mniej więcej co dwa lata. Tym razem, ze względu na COVID-19, przerwa trwała trzy lata. Udało nam się zaprosić naprawdę znakomitych wykładowców, w tym osoby bezpośrednio zaangażowane w tworzenie wytycznych.

Przykładem jest profesor Mervyn Singer z Londynu, twórca definicji sepsy Sepsis-3. Przekazał nam wiele informacji o planowanych zmianach – nie tyle samej definicji sepsy, ile w tzw. skali SOFA, kluczowej w diagnostyce sepsy. To na jej podstawie opiera się rozpoznanie choroby. Wkrótce zostanie wprowadzona zupełnie nowa wersja – SOFA 2 – dostosowana do aktualnej wiedzy, zarówno w zakresie terapii, jak i diagnostyki.

Kolejnym ważnym gościem był profesor Craig g Coopersmith z Emory University, współautor powstających wytycznych, które prawdopodobnie ukażą się w drugiej połowie przyszłego roku. Z uwagi na zobowiązania dotyczące poufności nie zdradził zbyt wielu szczegółów, ale wiemy, że planowane są istotne zmiany, głównie w farmakoterapii wstrząsu septycznego.

Dużo uwagi poświęcono także immunologii oraz zespołowi po sepsie. Tematyka była zróżnicowana i – co mnie bardzo ucieszyło – wielu uczestników uznało tę konferencję za jedną z ciekawszych w Polsce w tym roku.

Mieliśmy również wykład profesora Jean-Marc Cavailllona z Instytutu Pasteura, który mówił głównie o immunologii – częściowo w ujęciu klinicznym, a częściowo w czysto naukowym, skierowanym do osób szczególnie zainteresowanych etiologią sepsy.

Poruszono też temat fenotypowania i spersonalizowanego leczenia sepsy. Wytyczne muszą być uniwersalne – stosowane zarówno w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, jak i w krajach słabiej rozwiniętych. Dlatego zmiany muszą być ostrożne i raczej nie spodziewamy się rewolucji. Z tego, co wiem, będzie więcej zaleceń typu „nie stosować” (np. witaminy C), niż rekomendacji nowych metod, które byłyby wyraźnie skuteczniejsze od innych.

W.G.: Przełomu może jeszcze nie ma, ale z pewnością widać postępy. To nie jest tak, że istnieje jedno uniwersalne rozwiązanie pasujące do wszystkich przypadków. Obecnie największy nacisk kładzie się na interdyscyplinarność i bardzo szybką diagnostykę – to element absolutnie kluczowy.

Drugim ważnym zagadnieniem jest fenotypowanie. Wiemy, że mamy do czynienia z pacjentami bardzo różnymi – w różnym wieku, z różnym stopniem niedoborów odporności i z chorobami przewlekłymi. Dlatego cały nacisk jest na czas i na wczesne rozpoznanie, co bywa najtrudniejsze, bo objawy wstrząsu septycznego na początku są często niespecyficzne.

Znów podkreślam – potrzebna jest interdyscyplinarna współpraca, szybka diagnostyka mikrobiologiczna, wczesne wdrożenie leczenia oraz właściwe postępowanie farmakologiczne, czyli płynoterapia i leki wazopresyjne. W tym zakresie także nastąpiły zmiany – w poprzednich wytycznych cały czas obecna była dopamina, lek dziś uważany za dość przestarzały. Teraz pojawiają się informacje, że można alternatywnie stosować kilka leków wazopresyjnych działających na różne receptory, co może dawać lepszy efekt terapeutyczny.

No i wreszcie – jak rozpoznać sepsę? Istnieje wiele skal oceny, opisano ich tysiące, ale każda z nich ma swoje ograniczenia. W nowych wytycznych zapewne znajdzie się podkreślenie, że musimy integrować dane z różnych źródeł. Nie ma jednej, idealnej skali predykcyjnej dla sepsy.

W.G.: To bardzo dobre pytanie, bo tak naprawdę nie mamy dokładnych danych o kondycji polskiej intensywnej terapii. W ośrodkach akademickich jej poziom jest niewątpliwie bardzo wysoki. Nie powinniśmy mieć kompleksów – jeśli chodzi o wyposażenie, jesteśmy porównywalni z innymi krajami. Stosujemy ogólnoświatowe i europejskie wytyczne, a pod tym względem niewiele się różnimy.

Podstawowym problemem jest jednak niedobór stanowisk intensywnej terapii. To w Polsce prawdziwy dramat, bo ten rodzaj leczenia niestety nie bilansuje się finansowo. W efekcie żaden szpital nie jest szczególnie zainteresowany rozbudową oddziału intensywnej terapii. Mamy około 2% łóżek intensywnej terapii w stosunku do ogólnej liczby łóżek szpitalnych – to absolutne minimum, podczas gdy na świecie standardem jest 4–6%.

Drugą dużą bolączką jest finansowanie oraz kwestie kadrowe. Intensywna terapia to wyjątkowo wymagająca specjalność. Lekarze chętnie podejmują tę pracę, ale obciążenie jest ogromne, a kadra stopniowo się starzeje.

Jeśli chodzi o naszą aktywność międzynarodową, naprawdę nie mamy powodów do narzekań. Nasi specjaliści zasiadają w europejskich gremiach, publikują w renomowanych czasopismach, a standardy leczenia są w Polsce realizowane na bieżąco. Pandemia pokazała, że kreatywność polskich lekarzy i szpitali jest na wysokim poziomie.

Uważam, że nasza pozycja jest dobra. Polscy lekarze, którzy wyjeżdżają za granicę, bardzo dobrze się sprawdzają. To potwierdza stare powiedzenie „Polak potrafi” – sam miałem okazję tego doświadczyć, pracując w Skandynawii.

W.G.: Sepsa wciąż jest w Polsce ogromnym problemem. Tak naprawdę nie wiemy dokładnie, jaka jest jej skala. Już mój poprzednik, profesor Kübler, próbował – jak sam to określał – „policzyć sepsę”. Niestety, dane, które mamy, są nieobiektywne. Próby stworzenia rejestru przypadków sepsy od wielu lat kończą się niepowodzeniem, mimo różnych inicjatyw, także na poziomie krajowym. Braliśmy nawet udział w specjalnym spotkaniu poświęconym temu tematowi.

Dopóki nie wiemy, ile przypadków sepsy faktycznie występuje, trudno określić skalę problemu. A jest ona ogromna – śmiertelność na oddziałach intensywnej terapii we wstrząsie septycznym w Polsce sięga około 70%, podczas gdy na świecie wyniki są nieco lepsze. Szacuje się, że na OIT liczba takich pacjentów może być znacząca, ale w Polsce trudno to precyzyjnie określić z powodu braku właściwego kodowania.

Obecnie pacjenta koduje się np. jako zmarłego z powodu zapalenia płuc czy zapalenia dróg oddechowych. Nie ma natomiast możliwości jednoznacznego zaznaczenia, że te choroby rozwinęły się w sepsę. Bez takiego kodowania nie zbudujemy rzetelnych statystyk.

Wielką rolę odgrywa tu edukacja. Dobrym przykładem była inicjatywa Jurka Owsiaka – bardzo potrzebna i wartościowa, choć wymaga kontynuacji. Ludzie często nie mają świadomości, że objawy sepsy bywają tak niespecyficzne, iż mogą wskazywać na wiele innych schorzeń. Dlatego ważna jest tzw. czujność kliniczna. Brytyjczycy mają kampanię „Think sepsis” – myśl o sepsie. Jeśli nie wiesz, co jest przyczyną stanu pacjenta, rozważ, czy to nie może być sepsa.

Edukacja społeczna jest u nas trudna – panuje ogólny sceptycyzm. Ale na poziomie medycznym staramy się działać intensywnie. Dużo szkolimy, zarówno w naszym ośrodku, jak i w innych szpitalach.

Propagujemy tworzenie tzw. zespołów wczesnego reagowania – wewnątrzszpitalnych zespołów interwencyjnych, które mają w swoich zadaniach m.in. wczesne wykrywanie sepsy. Kiedy dostają wezwanie na oddział ogólny, analizują stan pacjenta także pod kątem tego, czy przyczyną destabilizacji nie jest właśnie początek sepsy.

W.G.: To bardzo dobre pytanie. Ja sam chciałbym „pokonać” sepsę, choć wiem, że to ogromne wyzwanie i składa się na nie wiele elementów. Kluczowa jest wiedza – to najważniejsza sprawa. Musimy jak najszerzej propagować rzetelne informacje o sepsie, uczulać na jej objawy, wskazywać, które czynniki i wskaźniki fizjologiczne są najbardziej niebezpieczne.

Trzeba nauczyć się postępowania we wczesnym etapie leczenia sepsy. Pomagają w tym tzw. pakiety septyczne – ich znajomość i stosowanie powinniśmy przekazywać wszystkim pracownikom medycznym: pielęgniarkom, ratownikom, studentom medycyny i lekarzom. Chodzi o wdrożenie działań w pierwszej godzinie od podejrzenia sepsy – tzw. pakiet jednogodzinny.

Obejmuje on: pobranie krwi na posiew, podanie antybiotyku w ciągu pierwszej godziny (po potwierdzeniu sepsy), odpowiednią płynoterapię i leki wazopresyjne, które utrzymują właściwe ciśnienie perfuzyjne. Ten pakiet jest w Polsce czasem krytykowany, ale w mojej ocenie ma kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjenta.

Kolejnym elementem jest interdyscyplinarna współpraca i jak najszybsze rozpoznanie źródła zakażenia. Wiadomo, że najbardziej narażone na sepsę są noworodki (ze względu na niedojrzały układ odpornościowy), osoby starsze (z układem odpornościowym, który nie reaguje już tak skutecznie), pacjenci z chorobami przewlekłymi – jak cukrzyca – oraz pacjenci onkologiczni, w immunosupresji czy po zabiegach operacyjnych. Szczególnie zagrożone są też osoby z wszczepionymi urządzeniami, takimi jak stymulatory serca czy elektrody – łatwo dochodzi tam do kolonizacji drobnoustrojów i rozwoju infekcji.

Podsumowując – najpierw czujność, a następnie możliwie szybkie usunięcie źródła zakażenia. To jest absolutny fundament. Świadomość i edukacja są tu kluczowe, bo wytyczne są proste i klarowne, a w dużej mierze już realizowane. Jednak bez odpowiedniej czujności nawet najlepsze procedury nie będą skuteczne.